QUE ES EL TRASPLANTE CARDIACO....?????

¿Qué es el trasplante cardíaco?
Es la sustitución del corazón que presenta una miocardiopatía en fase terminal por el corazón de una persona fallecida.

¿Quién se puede beneficiar del trasplante cardíaco?
La indicación se realiza en pacientes con insuficiencia cardíaca terminal, pobre calidad de vida, riesgo de muerte súbita, ausencia de respuesta al tratamiento médico máximo o a una cirugía convencional y con una expectativa de vida inferior a un año.

La mayoría de las indicaciones se realizan en pacientes con una miocardiopatía dilatada o con una miocardiopatía isquémica (pacientes con enfermedad coronaria que han sufrido uno o varios infartos agudos de miocardio extensos) con una disfunción severa de la contracción del ventrículo izquierdo. Otras indicaciones menos frecuentes y que representan menos del 15% de los trasplantes realizados son las miocardiopatías secundarias a enfermedades valvulares cardíacas que han producido un daño irreversible en el ventrículo izquierdo y algunas cardiopatías congénitas.

¿Todos los pacientes con una miocardiopatía en fase terminal pueden beneficiarse del trasplante cardíaco?
La desproporción entre el número de pacientes con una miocardiopatía severa sin respuesta al tratamiento médico (11 millones de personas en el mundo) y el número de receptores potenciales, exige la realización del trasplante cardíaco únicamente a aquellos pacientes que no se pueden beneficiar de otro tratamiento médico o quirúrgico. Así, muchos pacientes con una miocardiopatía isquémica pueden beneficiarse de la cirugía de revascularización miocárdica convencional mediante bypass aortocoronario o pacientes con miocardiopatía e insuficiencia secundaria de la válvula mitral pueden beneficiarse de la corrección mediante una anuloplastia mitral.

Además, no todos los pacientes con una insuficiencia cardíaca terminal se pueden beneficiar del trasplante cardíaco por la presencia de contraindicaciones:

- Hipertensión arterial pulmonar. Un ventrículo derecho normal, inadaptado para vencer unas resistencias vasculares pulmonares elevadas, fracasará si se utiliza como donante. En estos casos, está indicada la realización de un trasplante en bloque del corazón y los dos pulmones (trasplante cardiopulmonar).
- Infección activa. La presencia de una infección activa conducirá a un desenlace fatal si se realiza el trasplante por agravamiento de la infección al iniciar el tratamiento inmunosupresor.
- Neoplasia o enfermedad sistémica con corto pronóstico de vida. Un cáncer con un periodo de remisión inferior a 5 años se considera una contraindicación por la reactivación de la enfermedad, secundaria al tratamiento inmunosupresor. Este periodo es mayor para el cáncer de mama.
- Insuficiencia renal severa. El agravamiento de la insuficiencia renal después del trasplante con el tratamiento inmunosupresor puede indicar la realización de trasplante renal, además del trasplante cardíaco.
- Inestabilidad psicosocial. Las alteraciones psicopatológicas, un entorno social inestable y una historia de alcoholismo, drogradicción o incumplimiento de las órdenes médicas va a correlacionarse con una rehabilitación postoperatoria inadecuada.
- Además, en cada caso concreto, es necesaria la compatibilidad a nivel de grupo sanguíneo AB0 entre donante y receptor y la presencia de un cross match negativo al enfrentar los linfocitos del donante con suero del receptor.

¿Quién es el donante?
El desarrollo clínico del trasplante cardíaco que obliga a utilizar injertos sin daño isquémico contribuyó a potenciar el interés por el concepto de la muerte basada en criterios neurológicos. Habitualmente, la muerte se diagnostica por el cese de la actividad cardíaca, porque la ausencia de riego sanguíneo en el cerebro produce su muerte. Sin embargo, en el 1% de las personas fallecidas ocurre el camino inverso, es decir, se produce primero la muerte cerebral por un traumatismo craneoencefálico, una hemorragia cerebral, etc., y secundariamente, al cabo de unas horas o de varios días, se produce la parada cardíaca.

El donante es una persona fallecida siguiendo criterios neurológicos que mantiene la actividad respiratoria conectada a un respirador por no tener actividad el centro respiratorio y que durante las primeras horas o días, hasta que sobreviene la parada cardíaca, mantiene la función de los otros órganos y sistemas.

El número limitado de pacientes potenciales exige que todo donante deba ser considerado multiorgánico para riñones, corazón, pulmones, hígado, páncreas, córneas y huesos.

¿Qué es el rechazo agudo?
Los estudios experimentales de trasplante cardíaco demostraron que en el corazón, igual que en otros órganos sólidos, se produce una reacción inmune del huésped que, si no es controlada, produce la destrucción del injerto. La respuesta inmune y las posibilidades de rechazo son mayores durante los primeros meses.

Podemos considerar el rechazo en:

- Hiperagudo. Es una complicación infrecuente que condiciona el fracaso del corazón en los primeros minutos u horas después del trasplante.
- Agudo. Se caracteriza por un infiltrado inflamatorio que, según el grado, puede producir necrosis miocárdica. La mayoría de los pacientes trasplantados sufren algún rechazo agudo durante los primeros meses, a pesar del tratamiento inmunosupresor, pero el 95% de estos rechazos agudos, si son diagnosticados precozmente y tratados adecuadamente, se resuelven sin secuelas.
- Rechazo crónico, que afecta a las arterias coronarias del corazón y guarda relación con la arteriopatía del injerto.

Para prevenir la aparición de un rechazo agudo o bien que este rechazo se pueda controlar y curar, es necesario administrar un tratamiento inmunosupresor. La incorporación de la Ciclosporina A, utilizada por primera vez en el trasplante cardíaco clínico en 1980, el desarrollo de nuevos agentes inmunosupresores y la recuperación de otros fármacos que habían caído en desuso, han aportado un amplio espectro de agentes inmunosupresores, que permiten elaborar protocolos de inmunosupresión individualizados para cada paciente.

¿Cuáles son las complicaciones después de un trasplante?
Además de los episodios de rechazo agudo, habituales en los pacientes trasplantados, principalmente durante los primeros meses, pero que si son diagnosticados precozmente curan sin secuelas, las complicaciones más importantes son:

- Infección. Las complicaciones infecciosas son la principal causa de mortalidad después del trasplante cardíaco. Por ello, es necesario mantener un estrecho equilibrio entre tratamiento inmunosupresor y el riesgo de infección, siendo preferible el desarrollo de episodios de rechazo no severos que incrementar el riesgo de una infección incontrolada.
- Enfermedad vascular del injerto o arteriopatía del injerto. A diferencia de los episodios de rechazo agudo, es una patología lentamente evolutiva, caracterizada por una afectación coronaria, cuyas manifestaciones clínicas aparecen tardíamente.
- Neoplasias. La utilización de fármacos inmunosupresores ha condicionado la aparición de una serie de neoplasias en los pacientes trasplantados. Su incidencia varía según el área geográfica que se considere, debido a la elevada incidencia de cánceres cutáneos en algunas zonas, consideradas de elevado riesgo. Excluido el cáncer de piel, la incidencia media es del 4 % de los pacientes trasplantados, incidencia 100 veces mayor que la esperada en el resto de la población con edad similar. Dentro de estas neoplasias, después del cáncer de piel le siguen en frecuencia los linfomas, que se desarrollan en el 2 % de los pacientes trasplantados.
- Toxicidad por fármaco. A las complicaciones infecciosas y desarrollo de neoplasias relacionadas con el tratamiento inmunosupresor, es necesario añadir la toxicidad producida por estos fármacos. Así, algunos de estos fármacos pueden producir hipertensión arterial, insuficiencia renal o insuficiencia hepática.

¿Cuáles son los resultados del trasplante cardíaco?
Los resultados del Registro Español del Trasplante Cardíaco, con un total de 3345 trasplantes realizados desde 1984 hasta el presente año, muestra una supervivencia media del 60 % a los 5 años y del 47% a los 10 años. No obstante, estos datos son globales e incluyen todos los períodos de realización, los tipos de trasplante y su riesgo, con lo que los resultados para los casos habituales y desde los últimos años son mucho mejores. En este sentido, nuestros resultados en la Clínica Universitaria durante los últimos 5 años muestran una supervivencia al año del 90 % y a los 5 años del 75 %. Asimismo, nuestras estancias hospitalarias se han reducido a 7-10 días, con la consiguiente reducción de costes y complicaciones postoperatorias. Si tenemos en cuenta que si estos pacientes no hubiesen sido trasplantados, el 90 % hubiesen fallecido durante el primer año, podemos asegurar que el trasplante cardíaco es la terapéutica que mayor diferencia muestra entre tratamiento quirúrgico y la evolución natural de la enfermedad.

Los resultados deben evaluarse no solamente en términos de supervivencia sino también de calidad de vida. Para los supervivientes, el trasplante cardíaco alcanza la meta fijada. Proporciona la posibilidad de incorporarse a una vida activa y normal a unos pacientes que, sin este tratamiento, tenían una expectativa de vida inferior a un año, con una incapacidad física completa.

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