La historia de la bioética comparte con la de los trasplantes de órganos algunas coincidencias, como un nacimiento casi simultáneo y una evolución prácticamente paralela. La razón de esto es que el nacimiento de la bioética es consecuencia y una respuesta al rápido y sorprendente desarrollo de las ciencias biomédicas, una auténtica revolución, durante la segunda mitad del siglo XX. Surgidos en esta época y formando parte de dicha revolución biomédica, los trasplantes de órganos se han convertido en un procedimiento terapéutico aceptado, consolidado e imprescindible para muchas enfermedades de la medicina actual.
En el trasplante de órganos convergen prácticamente la totalidad de los problemas éticos de la medicina, por lo que se lo ha llegado a considerar un micromodelo bioético, donde se adelanta el debate y la resolución de los problemas, aplicándose luego en otros campos de la medicina. Siguiendo la historia de los trasplantes se asiste al planteamiento sucesivo de diversos problemas éticos.
El primer gran tema de debate, en los inicios del trasplante, década de los 50, fue la mutilación que exigía la donación de vivo. Resolviéndose este problema, surgió otro, el de los trasplantes en seres vivos con fines experimentales, que se desarrolla en la década de los 60, cuando se realizan los primeros trasplantes de casi todos los órganos sólidos.
En la década de los 70, considerados los trasplantes ya terapéuticos, se plantea el problema de la donación de cadáver y una nueva definición de la muerte. La mayor disponibilidad de órganos de donante cadáver y el advenimiento de nuevos inmunosupresores, planteó en los 80, el problema de la distribución equitativa de órganos considerando que siempre serán un recurso escaso; aparejado a esto vino todo lo relacionado al comercio de órganos.
En la década del 90 ha surgido como tema el de la compleja organización que se requiere para que la donación y los trasplantes funcionen de manera óptima. No es difícil avizorar que en los próximos años surgirán nuevas cuestiones éticas, como el trasplante de órganos procedentes de animales.
Muchos principios éticos están en juego y fundamentan la medicina del trasplante y donación de órganos. Por ejemplo, el principio de autonomía, de no usar al ser humano con una concepción instrumental, por más loables que sean los fines; también consecuencia de la autonomía será el énfasis en la libertad de las personas involucradas (donante y receptor) que se expresa en el consentimiento informado.
Los principios de beneficiencia y no-maleficiencia tienen su lugar en la exigencia de seguridad de los procedimientos. La exigencia ética de la beneficiencia se concretaría en un llamado a la solidaridad humana como principio rector de toda la problemática de los trasplantes.
Puesto en perspectiva, entonces, la definición y criterios de muerte encefálica es, por relevante que sea, solamente uno de los problemas éticos que el trasplante de órganos ha planteado y lo seguirá haciendo en los próximos años.
Muerte encefálica, temores y confianza pública y diversidad cultural-religiosa
La imagen del paciente que muere en su casa rodeado del afecto de su familia ya casi no existe; es poco probable morir de esta manera en el mundo de hoy. Al intervenir y hacer confusa la frontera entre la vida y la muerte, la medicina moderna ha obligado a las personas y a la comunidad en general a enfrentar y definirse frente a la muerte como nunca antes.
Por una parte, desde la introducción de las tecnologías de sostén vital en la medicina crítica, aparecieron temores de la aplicación no juiciosa y desproporcionada de estas tecnologías. Nacía el concepto del «ensañamiento terapéutico» y la prolongación artificial de la vida biológica, que debían ser evitados.
De hecho, la muerte encefálica y el estado neurovegetativo persistente son creaciones de las tecnologías de sostén.
Por otro lado, el desarrollo de la medicina del trasplante y donación de órganos provocan miedo y desconfianza en los familiares de que la declaración de la muerte de su ser querido pueda ser insegura y apresurada para beneficiar a otros.
Los temores de la mutilación de cadáveres también aparecen relacionados con el trasplante de órganos.
Los temores y recelos acerca de la muerte encefálica provienen principalmente de que no es un concepto fácil de entender para la gente común. Intuitivamente a cualquier persona le costará comprender que un individuo pueda estar muerto si aún su corazón late y parece vivo.
Los médicos tampoco han contribuido mucho a disipar estos temores cuando explican a la familia que «a su hijo se le ha diagnosticado muerte cerebral y morirá tan pronto le retiremos el respirador que lo mantiene vivo».
Sin embargo, la sociedad debe asumir estas dudas y temores de la gente porque no es posible revertir el avance científico-tecnológico; si a la comunidad le interesa y tiene el derecho de usufructuar del progreso tecnológico que ha mejorado sus condiciones de vida, también debe asumir sus consecuencias.
La redefinición de la muerte es una de estas consecuencias, una de las más trascendentales del siglo pasado.
Todo cambio de esta magnitud en un tema tan delicado necesita muchos años, tal vez generaciones para incorporarse plenamente a la cultura social. Los individuos viven, se desarrollan y se educan en sociedades marcadas por la diversidad cultural y religiosa, por lo tanto la penetración de los cambios es a distinta velocidad en estas sociedades.
A modo de ejemplos, se puede señalar que en Japón el concepto de muerte cerebral no fue aceptado en la legislación hasta 1997.
La única cita bibliográfica del informe de Harvard sobre muerte cerebral da cuenta de la posición de la Iglesia Católica de la época, a través del Papa Pío XII, quien ya en 1958 declaraba que la prolongación de la vida por medios extraordinarios en los pacientes críticos y la verificación del momento de la muerte eran de incumbencia estrictamente médica.
En la actualidad, Juan Pablo II también ha reconocido en diversos documentos la realidad del criterio neurológico de muerte, y ha declarado que aplicados rigurosamente, los criterios de muerte encefálica no parecen en conflicto con una correcta concepción antropológica.
El planteamiento de las grandes religiones equipara el de la iglesia católica. La Ley Judía reconoce el valor ético de la donación de órganos, pero exige que los cadáveres sean tratados con respeto.
El Código Islámico de ética médica aprobó en 1981 la donación de órganos como un beneficio a la sociedad y destaca que «si los vivos pueden donar, más aún los muertos, ningún daño se inflige al cadáver si se toman los órganos para hacer un buen uso en una persona viva. Esto es, sin duda, caridad»18.
Conclusiones
La perspectiva histórica nos mostró el escenario de un concepto de muerte siempre en evolución desde la antigüedad hasta nuestros días. Rodeada de incertidumbre, la determinación de la muerte no fue una tarea fácil en muchas épocas de la humanidad. Winslow, un anatomista, ya había dicho en 1742: «muerte cierta, muerte incierta; es completamente cierto que hemos de morir, pero es incierto saber a veces si alguien está muerto»2. En nuestra época afirma Pallis que «puede haber varias formas de morir, pero sólo hay una forma de estar muerto».
Al finalizar este artículo, debemos insistir que las «varias formas de morir» han sido una consecuencia de la revolución biomédica y tecnológica que irrumpe en nuestra sociedad en la segunda mitad del siglo XX.
La sociedad debe asumir estos cambios con todas sus implicaciones éticas, médicas, culturales y legales, porque son irreversibles.
Se han revisado las definiciones y criterios de muerte aceptados hoy, concluyendo que la muerte encefálica, basada en criterios neurológicos, cumple mejor los requisitos de «cese permanente del funcionamiento del organismo como un todo», que subyace la definición de muerte en general.
El diagnóstico de muerte encefálica está basado en un protocolo neurológico clínico establecido, simple y seguro que, seguido con prudencia, rigurosidad y precisión, es inequívoco e infalible.
Los fundamentos éticos de la medicina del trasplante y la donación de órganos, realizada principalmente en personas en muerte encefálica, fueron examinados.
Habiéndose consolidado hoy como una terapia universalmente aceptada que beneficia a mucha gente, el trasplante de órganos descansa en una base ética sólida, principalmente en los principios de autonomía, beneficiencia y no-maleficiencia.
El recelo y la desconfianza social, y de algunos sectores de la comunidad médica, hacia la muerte encefálica y la donación de órganos son comprensibles, porque es una situación relativamente nueva, y que necesita mayor educación. Las diversas sociedades, legislaciones, culturas y religiones han ido aceptando gradualmente la evolución del concepto de muerte, lo que refleja la solidez en que estos cambios se fundamentan.
Solo una educación permanente a la sociedad en general y a la comunidad médica en particular, ayudará a despejar totalmente las dudas, incertidumbres y desconfianzas que estos temas aún despiertan
Grupo de Estudios sobre Muerte Encefálica, de las Sociedades Chilenas de Nefrología y de Trasplante
Nota Completa http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872004000100016&script=sci_arttext
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